02 dic 2020 Arturo Siso Sosa: Edad y cáncer
¿Tiene sentido hacerse una mamografía si tienes 80 años? ¿Una colonoscopia si tienes 85 años? Los expertos todavía lo están resolviendo.
Los expertos se han debatido sobre si las mujeres deben comenzar a hacerse mamografías de detección del cáncer de mama a los 40 o 50 años. Alcanza la marca del medio siglo en estos días, y es probable que tu médico tenga un regalo esperándote: una remisión para una colonoscopia. Es un hecho que las mujeres comenzarán a hacerse una prueba de Papanicolaou, la prueba de detección del cáncer de cuello uterino, cuando cumplan 21 años o incluso antes, dependiendo de cuándo se vuelvan sexualmente activas.
Pero ahora la atención, y con ella, la controversia, está cambiando a preguntas sobre la edad que deben tener las personas cuando dejen de hacerse estas pruebas de detección.
Los estadounidenses ahora están acostumbrados a hacerse pruebas de detección con regularidad, por lo que a medida que envejecen, es natural que se pregunten cuánto tiempo deberían seguir realizándose estas pruebas. Y la presión parece estar aumentando para llevar los límites de edad para las pruebas de detección hasta finales de los 70 y 80 años, incluso en los 90. Hay un número de razones para esto. Los estadounidenses viven más tiempo, por lo que hay más años de vida que salvar si se encuentra un cáncer tratable. El tratamiento del cáncer es más tolerable de lo que solía ser, especialmente cuando el cáncer se detecta temprano, por lo que el tratamiento es una opción más realista para las personas mayores.
Abriendo una caja de Pandora
Pero ampliar la detección para incluir a las personas mayores también puede tener algunos inconvenientes graves. Muchos de los cánceres que examinamos se vuelven más comunes con la edad, por lo que la detección de personas mayores seguramente encontrará más cánceres. El cáncer en las personas mayores tiende a crecer y diseminarse lentamente, si es que lo hace. Los oncólogos se refieren a estos cánceres como «tumores indolentes». Por lo tanto, los programas de detección que incluyen a los ancianos podrían significar el diagnóstico y el tratamiento de muchos cánceres que no causan ningún daño real y que probablemente no lo harían en el futuro, tanto por la naturaleza del cáncer como por la esperanza de vida limitada. Cuando se toman en cuenta las pruebas adicionales y los falsos positivos, podríamos estar abriendo una caja de Pandora de intervención médica.
También hay problemas de tratamiento. A pesar de los avances recientes, si se encuentra un cáncer grave, puede ser más difícil de tratar en muchas personas mayores debido a otras afecciones que tienen. Solo los problemas prácticos de hacer que las personas asistan a sus citas y hacer que se adhieran a regímenes complicados presentarán algunos desafíos.
En este momento, hay más preguntas que respuestas sobre la detección del cáncer en las personas mayores. Abre el armario de investigación y los estantes están bastante vacíos. La mayoría de los estudios de detección han inscrito a pocas personas mayores de 75 años, si es que hay alguna. La buena noticia es que este es un tema lo suficientemente activo que ahora está comenzando a atraer cierto interés de investigación y dinero. El peligro es que la práctica clínica se adelantará a la investigación, lo que ha sucedido muchas veces antes con la detección del cáncer.
A continuación, se incluye un breve resumen de los problemas relacionados con la edad para cuatro pruebas de detección de cánceres importantes:
1.- Cáncer de mama
La Sociedad Estadounidense del Cáncer no establece límites de edad para las mamografías, y recomienda que las mujeres se hagan los exámenes todos los años siempre que gocen de buena salud. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., dice más o menos lo mismo: las mujeres deben hacerse mamografías anualmente o cada dos años, siempre que su esperanza de vida no esté limitada por otras enfermedades: un una forma más precisa de decir siempre que gocen de buena salud. La Sociedad Estadounidense de Geriatría recomienda que las mujeres mayores de 75 años se realicen mamografías cada dos o tres años siempre que su esperanza de vida sea superior a cuatro años.
En ausencia de investigaciones que aborden el tema de la mamografía en mujeres mayores de manera frontal, los investigadores han realizado varios estudios que han examinado la cuestión de una manera indirecta al clasificar a las mujeres mayores a las que se les ha diagnosticado cáncer de mama según la frecuencia con la que se hicieron mamografías antes de su diagnóstico. En su mayor parte, los resultados han sido «pro-mamografía». Los investigadores han descubierto que las mujeres que se han hecho mamografías con regularidad tienen más probabilidades de que se les diagnostique el cáncer en una etapa más temprana que las mujeres que se han hecho mamografías con poca frecuencia o ninguna.
En 2008, investigadores informaron los resultados de un análisis de datos sobre más de 12.000 pacientes con cáncer de mama de 80 años o más. Al igual que otros investigadores, encontraron una asociación entre las mamografías regulares y el diagnóstico de cáncer en una etapa más temprana. De manera bastante razonable, la asociación se presenta como evidencia de que incluso las mujeres de 80 años pueden beneficiarse de las pruebas de detección periódicas porque los cánceres se encuentran en una etapa más tratable. Sin embargo, queda muy por debajo del estándar de oro para juzgar las pruebas de detección, lo cual es evidencia de que las personas que se someten a pruebas de detección viven más que las que no lo son.
El estudio insinuó una ventaja de supervivencia, aunque tales estudios están plagados de los llamados sesgos de usuarios saludables: las mujeres que se toman la molestia de hacer algo como hacerse mamografías con regularidad pueden ser fundamentalmente más saludables que las mujeres que no lo hacen. Los investigadores utilizan técnicas estadísticas para compensar este sesgo, pero es difícil eliminarlo por completo.
A pesar de estos escrúpulos, es difícil no sentirse impresionado por el creciente número de estudios que sugieren que las mujeres mayores deben hacerse mamografías con regularidad. Los investigadores holandeses presentaron hallazgos que mostraban que las mujeres entre las edades de 75 y 79 tenían menos probabilidades de morir de cáncer de mama si habían continuado realizándose mamografías regularmente hasta los 75 años.
Y, sin embargo, parte de las matemáticas de la mamografía, de hecho, cualquier prueba de detección, es la que generará pruebas de diagnóstico adicionales. El Instituto Nacional del Cáncer estima que 85 de cada 1,000 mujeres mayores de 65 años que se someten a una mamografía serán derivadas para pruebas de diagnóstico, y de esas 85, solo nueve tendrán cáncer. El costo, las molestias y la ansiedad causadas por las pruebas de diagnóstico deben compararse con la detección y el tratamiento del cáncer de mama en etapa temprana.
2.- Cáncer de cuello uterino
De todas las pruebas de detección, la prueba de Papanicolaou para el cáncer de cuello uterino es la más cercana a tener un límite de edad acordado. La Sociedad Estadounidense del Cáncer dice que las mujeres de 70 años o más que se hayan sometido a tres o más pruebas de Papanicolaou normales seguidas y no hayan obtenido resultados anormales en los últimos 10 años pueden optar por dejar de hacerse la prueba. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos recomienda que las mujeres mayores de 65 años dejen de hacerse las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino si sus pruebas de Papanicolaou recientes han sido normales. Las pautas no detallan qué se entiende por reciente.
Es seguro que las mujeres mayores con antecedentes de pruebas de Papanicolaou normales dejen de hacerse las pruebas de detección por un par de razones. El cáncer de cuello uterino se origina con la infección por el virus del papiloma humano (VPH), un virus que se transmite por contacto sexual. Pero se necesitan años, incluso décadas, para que el cáncer de cuello uterino se desarrolle a partir de las anomalías celulares causadas por el virus. Un historial reciente de pruebas de Papanicolaou normales es una buena evidencia de que esos cambios celulares no se han producido y hay pocas posibilidades de que ocurran en la vejez. Además, las mujeres mayores rara vez contraen nuevas infecciones por VPH. Incluso si lo hicieran, es poco probable que una nueva infección se convierta en cáncer de cuello uterino en su vida.
3.- Cáncer de colon
La detección del cáncer de colon en personas mayores es en gran medida una pizarra en blanco. La Sociedad Estadounidense del Cáncer y otros grupos guardan silencio sobre el tema y no establecen ningún tipo de límite de edad. La Sociedad Estadounidense de Geriatría tiene un documento de posición general sobre las pruebas de detección con una advertencia de que las personas mayores pueden estar menos dispuestas a lidiar con la incomodidad de las pruebas de detección como la colonoscopia, pero no hace recomendaciones específicas.
Aunque hay otras formas de detectar el cáncer de colon, la colonoscopia es la mas frecuente. Con la preparación laxante de alta resistencia necesaria para limpiar el colon antes del examen y la sedación utilizada durante el mismo, hay mucho más involucrado en hacerse una colonoscopia que las otras pruebas de detección del cáncer. Los estudios han encontrado que las colonoscopias realizadas en personas mayores (generalmente definidas como mayores de 75 años) toman más tiempo, es menos probable que obtengan una vista completa del colon y, lo más preocupante de todo, es más probable que resulten en perforaciones del colon.
Hace varios años, investigadores informaron resultados que mostraban que las perforaciones son raras, con solo 77 entre las 39,286 colonoscopias incluidas en el estudio. Eso equivale al 0,2%. Pero también encontraron que el riesgo de que ocurriera una perforación era casi cuatro veces mayor para las personas de 75 años o más en comparación con el riesgo para las personas de 65 a 69 años.
Los resultados de la investigación también han sembrado algunas dudas sobre el lado beneficio de la ecuación riesgo-beneficio. Un estudio publicado encontró que las colonoscopias tienen más probabilidades de descubrir crecimientos cancerosos en personas de 80 años o más que en pacientes más jóvenes. Eso es justo como cabría esperar, ya que el cáncer se vuelve más común con la edad. Pero cuando los investigadores hicieron algunos cálculos sobre lo que la detección de esos cánceres significaba para la esperanza de vida, encontraron que la ganancia, en promedio, era mucho menor en el grupo mayor que en el grupo más joven. ¿Por qué? En parte debido a que la mayoría de los crecimientos que se encuentran en las colonoscopias tienen un período de retraso prolongado antes de convertirse en cáncer, es probable que muchos pacientes de edad avanzada mueran por otras causas mucho antes de que los crecimientos se vuelvan lo suficientemente graves como para poner en peligro la vida o la salud.
Se ha publicado un debate en 2006 sobre si una hipotética mujer sana de 88 años debería someterse a una colonoscopia. El médico que argumentó afirmativamente, señaló que una mujer de 88 años muy sana tiene una esperanza de vida de ocho años más, por lo que detectar y tratar un cáncer temprano podría prolongar su vida, mientras que podría no ser así para una persona menos saludable de esa edad. Es un argumento que subraya cuán importante es la esperanza de vida para cualquier cálculo de los beneficios de una prueba de detección, y que la edad cronológica es solo un factor en la ecuación de la esperanza de vida, aunque sea importante.
El estudio también sugirió que las colonoscopias en personas mayores podrían ser más seguras si los médicos se enfocaran en extirpar los pólipos que eran cancerosos, o casi, y dejaran los no cancerosos en paz, con la teoría de que hay pocas posibilidades de que se conviertan en cánceres durante la vida de la persona.
4.- Cáncer de prostata
La detección de cáncer de próstata en hombres a cualquier edad es controvertida. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos envió señales contradictorias en su recomendación de 2002, diciendo que la prueba del antígeno prostático específico (APE) puede detectar el cáncer en etapa temprana, pero también conduce a frecuentes falsos positivos y ansiedad y biopsias innecesarias. Concluyó que la evidencia es «insuficiente» para decidir si los beneficios superan a los daños. La Sociedad Estadounidense del Cáncer se ha pronunciado a favor de las pruebas de APE y el examen rectal digital para los hombres a partir de los 50 años, pero también cubrió sus apuestas. La recomendación es que las pruebas se ofrezcan a hombres y solo a aquellos que tengan al menos una esperanza de vida de 10 años.
Existe una buena razón para ser aún más escéptico sobre el valor de la detección de APE en hombres mayores. Muchos hombres mayores tienen cáncer de próstata que no causa ninguna enfermedad. Los estudios de autopsia han demostrado que hasta el 80% de los hombres de 70 años tienen cantidades microscópicas de células cancerosas de la próstata. Además, las formas de cáncer de próstata que la prueba de APE ayuda a encontrar en los hombres de edad avanzada suelen ser de crecimiento lento. Muchos de los tumores no causarían ningún síntoma durante años. Si los hombres se someten a pruebas de detección, estos cánceres se descubrirán y es probable que se traten.
La prueba de APE en hombres mayores es común. Diversos médicos informaron los resultados de un estudio de detección del cáncer de próstata que incluyó a más de medio millón de veteranos de 70 años o más. Más del 36% de los veteranos de 85 años o más se habían sometido a pruebas de detección de cáncer de próstata, pero solo una fracción de ellos tenía la esperanza de vida requerida de 10 años. Otros estudios han encontrado que más de la mitad de los hombres estadounidenses de 80 años o más se han sometido a una prueba de APE en el último año.
Una gran parte del problema con la prueba de APE es la cantidad de falsos positivos. Según una estimación, el 75% de los hombres que se han sometido a una biopsia de próstata debido a un nivel alto de APE (4,0 a 10,0 nanogramos por mililitro) no tienen cáncer. La tasa de falsos positivos entre los hombres mayores es especialmente alta. Se están desarrollando formas más sofisticadas de interpretar los resultados del APE, pero todas presentan problemas.
Algunos expertos han sugerido que una forma de mejorar la prueba de APE sería comenzar antes, entre las edades de 40 y 45, y luego establecer un límite de edad en 75, o incluso 65, si un hombre tiene antecedentes de niveles bajos de APE ( 0,5 a 1,0 ng / ml).